Приложение 20
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228) 	
  
 	Форма заявления об аннулировании записи акта 
гражданского состояния на основании решения суда 	
 
Заявление принято
«___» ____________ 20__ г.
регистрационный № ________
__________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия,
инициалы должностного лица,
принявшего заявление)	 	Отдел загса Витебского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
   Петрова Анна Трофимовна
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
_________________________________________
документ, удостоверяющий личность  паспорт         серия ВМ  № 1234567 выдан   Витебским РОВД Витебской области
«23» марта 2009 г.
идентификационный номер 4301194E003PB7

Запись акта гражданского состояния аннулирована
«___» ________ 20__ г.	 	 	
ЗАЯВЛЕНИЕ 
об аннулировании записи акта гражданского состояния на основании решения суда
Прошу аннулировать запись акта о (об) заключении брака
(наименование акта гражданского состояния)
№ 18 от «22» ноября 2015 г., составленную 
на Волкова Сергея Ивановича и Петрову Аллу Трофимовну
(фамилия, собственное имя, отчество)
в Туловском сельском исполнительном комитете Витебского района
(наименование органа, составившего запись акта гражданского состояния)
на основании решения суда _ Витебского района Витебской области
(наименование суда)
от «19» января 2018 г. о признании брака недействительным/об отмене усыновления (удочерения)/об аннулировании записи акта гражданского состояния (нужное подчеркнуть), вступившего в законную силу «30» января 2018 г.
 
«20» февраля 2018 г.	____________________	
 	(подпись заявителя)