Регистрация расторжения брака по взаимному согласию супругов, не имеющих общих несовершеннолетних детей и спора об имуществе (в соответствии со статьей 351 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье)	
Номер административной процедуры по Перечню – 5.61	

ОТДЕЛ ЗАГС РАЙИСПОЛКОМА

Ответственные должностные лица, осуществляющие прием заинтересованных лиц:
Клокова Елена Викторовна - начальник отдела
        ул. Комсомольская,  16, 1 этаж, кабинет № 6, телефон 66-50-72
Воронова Ольга Николаевна - главный специалист отдела 
        ул. Комсомольская,  16, 1 этаж, кабинет № 5, телефон 63 60 65
Режим работы и график приема заинтересованных лиц:  
вторник, четверг, пятница, суббота – с 8.00 до 17.00;
обеденный перерыв – с 13.00 до 14.00
среда – с 8.00 до 20.00, обеденный перерыв с 13.00 до 14.00
выходные дни – воскресенье, понедельник

Документы и (или) сведения, 
представляемые гражданином для осуществления административной процедуры  
	совместное заявление супругов

паспорта или иные документы, удостоверяющие личность супругов

заявление одного из супругов о регистрации расторжения брака в его отсутствие – в случае невозможности явки в орган загса для регистрации расторжения брака

свидетельство о заключении брака

документ, подтверждающий внесение платы	
Документы и 
(или) сведения, 
запрашиваемые ответственным исполнителем для осуществления административной процедуры	- Копия актовой   записей о заключении брака 	
Размер платы, взимаемой при осуществлении административной процедуры     	4 базовые величины за регистрацию расторжения брака, включая выдачу свидетельств	
Максимальный срок осуществления административной процедуры	в согласованный с супругами день, но не ранее 1 месяца и не позднее 2 месяцев со дня подачи заявления	
Срок действия   другого документа (решения), выдаваемых (принимаемого) при осуществлении административной процедуры	бессрочно	
Порядок представления гражданами документов
	Документы представляются гражданином лично.	
Порядок выдачи свидетельства	Документы выдаются гражданину лично.	

Форма заявления о регистрации расторжения брака по взаимному согласию супругов, не имеющих общих несовершеннолетних детей и спора об имуществе (в соответствии со статьей 351 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье)
Заявление принято	 	В отдел загс Витебского райисполкома	
«__» ____________ 20__ г.	 	(наименование органа, регистрирующего 	
регистрационный № ______	 	акты гражданского состояния)	
________________________________	 	       Иванов Сергей Анатольевич      	
(наименование должности,	 	(фамилия, собственное имя,	
________________________________	 	отчество заявителя)	
подпись, фамилия, инициалы	 	     Иванова Екатерина Дмитриевна        	
________________________________	 	(фамилия, собственное имя,	
должностного лица, принявшего заявление)	 	отчество заявителя)	
 	 	Регистрация расторжения брака по	
Запись акта о расторжении брака	 	согласованию с супругами,	
№ ___ от «__» __________ 20__ г.	 	расторгающими брак, назначена на	
 	 	«__» ______________ 20__ г.	
 	 	в _______ ч _______ мин	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации расторжения брака по взаимному согласию супругов, не имеющих общих несовершеннолетних детей и спора об имуществе (в соответствии со статьей 351 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье)
Просим произвести регистрацию расторжения брака на основании данного заявления. Подтверждаем, что не имеем общих несовершеннолетних детей и спора об имуществе.
Расторгаемый брак заключен в     _Бабиничском сельсовете Витебского района
(наименование органа, регистрирующего
_____________________________________________________________________________
акты гражданского состояния)
запись акта о заключении брака №  24  от «25» июля 2002 г.
Сообщаем о себе следующие сведения:
 	 	Он	Она	
1	Фамилия
до расторжения брака	Иванов	Иванова	
	Фамилия
после расторжения брака	Иванов	Петрова	
2	Собственное имя	Сергей	Екатерина	
Дмитриевна	Отчество	Анатольевич	Дмитриевна	
4	Дата рождения
Возраст	«12» октября 1978 г.
исполнилось лет (года) 35	«10» июля 1979 г. 
исполнилось лет (года)  34	
5	Место рождения	Республика (государство) Беларусь
________________________________
область (край) __________________
район _________________________
город (поселок, село, деревня) 
                                           Витебск_	Республика (государство) Беларусь
________________________________
область (край) _Витебская_
район         Витебский_
город (поселок, село, деревня) 
__                        д.Ольгово	
6	Национальность
(указывается по желанию заявителя)	              ____сведений нет____
(наименование документа, подтверждающего национальность)
_________________________________
(номер и дата выдачи документа,
_________________________________
наименование органа,
_________________________________
выдавшего документ)	             _____сведений нет____
(наименование документа, подтверждающего национальность)
_________________________________
(номер и дата выдачи документа,
_________________________________
наименование органа,
_________________________________
выдавшего документ)	
7	Гражданство	        Республики Беларусь	            Республики Беларусь	
8	Место регистрации
по месту жительства/ по месту пребывания
(нужное подчеркнуть)	Республика (государство) Беларусь
область (край) _Витебская_
район _Витебский___
город (поселок, село, деревня) ______
_                             _д.Ольгово_
район в городе ____________________
улица        Центральная
дом _55_ корпус ___________
квартира ___________	Республика (государство) Беларусь
область (край) _Витебская_
район _Витебский___
город (поселок, село, деревня) ______
_                             _д.Ольгово_
район в городе ____________________
улица        Центральная
дом _55_ корпус ___________
квартира ___________	
9	Где и кем работает
(если не работает, указать источник существования)	 ОАО «Витебская бройлерная птицефабрика», водитель	  ООО «Леди Гранд», швея  	
10	Образование	Высшее,
среднее специальное, 
профессионально-техническое,
общее среднее,
общее базовое, начальное,
не имеет начального 
(нужное подчеркнуть)	Высшее,
среднее специальное, 
профессионально-техническое,
общее среднее,
общее базовое, начальное,
не имеет начального 
(нужное подчеркнуть)	
11	В каком по счету браке состояли	первый	первый	
12	Документ, удостоверяющий личность	         ______паспорт__________
(наименование документа)
серия ВМ номер 1208790
Витебским РОВД
Витебской области
(наименование органа, выдавшего документ,
                     12.03.2006                    
дата выдачи)	         ______паспорт__________
(наименование документа)
серия ВМ номер 1411362
Витебским РОВД
Витебской области
(наименование органа, выдавшего документ,
                     08.08.2000                    
дата выдачи)	

Мы предупреждены, что сокрытие сведений об общих несовершеннолетних детях влечет отказ в регистрации расторжения брака.
 
Подписи лиц, расторгающих брак:
___________________	___________________	
(он)	(она)	
«__» ___________ 20__ г.»;