Регистрация усыновления (удочерения)	
Номер административной процедуры по Перечню – 5.7	

ОТДЕЛ ЗАГС РАЙИСПОЛКОМА

Ответственные должностные лица, осуществляющие прием заинтересованных лиц:
Клокова Елена Викторовна - начальник отдела
        ул. Комсомольская,  16, 1 этаж, кабинет № 6, телефон 66-50-72
Воронова Ольга Николаевна - главный специалист отдела 
        ул. Комсомольская,  16, 1 этаж, кабинет № 5, телефон 63 60 65
Режим работы и график приема заинтересованных лиц:  
вторник, четверг, пятница, суббота – с 8.00 до 17.00;
обеденный перерыв – с 13.00 до 14.00
среда – с 8.00 до 20.00, обеденный перерыв с 13.00 до 14.00
выходные дни – воскресенье, понедельник

Документы и (или) сведения, 
представляемые гражданином для осуществления административной процедуры  
	-заявление
-паспорт или иной документ, удостоверяющий личность усыновителя (удочерителя), усыновителей (удочерителей)
-свидетельство о рождении ребенка
-выписка из решения суда об усыновлении (удочерении)	
Документы и 
(или) сведения, 
запрашиваемые ответственным исполнителем для осуществления административной процедуры     	- копия актовой записи о рождении усыновляемого;
-копия актовой  записи о браке усыновителей
- копии актовых записей о рождении усыновителей

Свидетельства о рождении и о браке усыновителей граждане вправе представить самостоятельно	
Размер платы, взимаемой при осуществлении административной процедуры     	Бесплатно	
Максимальный срок осуществления административной процедуры	2 дня  со дня подачи заявления, а  в случае запроса сведений и (или) документов от других государственных органов, иных организаций – 1 месяц
	
Срок действия   другого документа (решения), выдаваемых (принимаемого) при осуществлении административной процедуры	Бессрочно	
Порядок представления гражданами документов	Документы представляются гражданами лично	
Порядок выдачи свидетельства	Документы выдаются гражданам лично	

	Приложение 9
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228)	
 
Форма заявления о регистрации усыновления (удочерения)
 
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)
 	 	Отдел загса Витебского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Ивановой Анны Петровны
Иванова Петра Сергеевича
(фамилия, собственное имя, отчество усыновителей (удочерителей)/усыновителя (удочерителя)	
Запись акта об усыновлении
№ ______ от «___» ___________ 20__ г.	 	 	
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о регистрации усыновления (удочерения)

Прошу (просим) произвести регистрацию усыновления (удочерения) 
Петров Александр Александрович 
собственное имя, отчество усыновленного (удочеренной) до усыновления (удочерения)
родившегося «25» мая 2014 г. в _Витебский район, аг.Новка___________________
(место рождения)
на основании решения суда об усыновлении _Витебского района__                                        (  наименование суда)
от «1» августа 2017 г, вступившего в законную силу 11 августа 2017 г.
Решением суда изменено место рождения усыновленного (удочеренной) с ____________________________________ на ____________________________________;
(наименование населенного пункта)	(наименование населенного пункта)	
дата рождения с _______________________ на ___________________________________
В связи с этим просим восстановить запись акта о рождении усыновленного (удочеренного) ребенка и выдать/выслать новое свидетельство о рождении ребенка.
 
Сообщаю(ем) следующие сведения о родителях усыновленного (удочеренной):
 	 	Сведения об отце	Сведения о матери	
1	Фамилия	 Петров	 Петрова	
2	Собственное имя	 Александр	 Наталья	
3	Отчество	 Дмитриевич	 Сергеевна	
4	Дата рождения	«21  августа 1986 г. 	«29 » марта 1984 г.	
5	Национальность (указывается в соответствии со свидетельством о рождении ребенка)	 Сведений нет	 Сведений нет	
 
 Я, мать (отец) усыновляемого (удочеряемого) ребенка состою в браке с усыновителем (удочерителем)/усыновительницей (удочерительницей) (нужное подчеркнуть).
Прошу изменить фамилию матери с ________________ на __________________ в записи акта о рождении усыновленного (удочеренного) ребенка на основании записи акта о заключении брака № ____________, совершенной «____» ______________ ______ г. 
_____________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
 ____________________	
(подпись матери)	
Сообщаю(ем) о себе следующие сведения:
 
 	 	Усыновитель/Удочеритель	Усыновительница/Удочерительница	
1	Фамилия	 Киреев	 Киреева	
2	Собственное имя	 Олег	 Елена	
3	Отчество	 Сергеевич	 Викторовна	
4	Дата рождения	«20» августа 1986  г.	«5» января 1987 г.	
5	Место рождения	Республика Беларусь
Область Витебская
Район Оршанский
Город (деревня) Осиновка	Республика Беларусь
Область________________________
Район_____________________
Город (поселок, село, деревня) Витебск
 	
6	Национальность (указывается по желанию заявителя)	Сведений нет
(указываются сведения, по которым определяется национальная принадлежность)	русская, cв-во о рождении 
      1-РО № 89765 выдано 15.01.1987
Железнодорожным отделом ЗАГСа г. Витебска 
(указываются сведения, по которым определяется национальная принадлежность)	
7	Гражданство	 Республики Беларусь	 Республики Беларусь	
8	Место жительства	Республика (государство) Беларусь
область (край) ______________
район ______________________
город (поселок, село, деревня) Витебск
район в городе Первомайский
улица Баграмяна
дом 12 корпус 3 
квартира 90
 	Республика (государство) 
Беларусь
область (край) _____________
район ____________________
город (поселок, село, деревня) Витебск
район в городе Первомайский
улица Баграмяна
дом 12 корпус 3 квартира 90
 	
9	Документ, удостоверяющий личность	___паспорт_______
(наименование документа)
серия ВМ№ 1234567
Первомайским РОВД г. Витебска
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
 	__паспорт_________
(наименование документа)
серия ВМ № 8976523
Первомайским РОВД г. Витебска
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)	
10	 Идентификационный номер	3840893E015PB1	7231193E020PB5	
11	Где и кем работает
(если не работает, указать источник существования)	Индивидуальный предприниматель	ОАО «Белагпромбанк», ведущий специалист	
12	Образование	Высшее, среднее специальное, 
профессионально-техническое,
общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального 
(нужное подчеркнуть)	Высшее, среднее специальное, 
профессионально-техническое,
общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального 
(нужное подчеркнуть)	
13	Сведения о регистрации заключения брака между усыновителями (удочерителями),
между родителем и усыновителем
(удочерителем)
(нужное подчеркнуть)	Запись акта о заключении брака № 23 от  «22» апреля 2011г.
(дата регистрации заключения брака)
регистрация произведена в отделе загса Витебского райисполкома
(наименование органа, 
_______________________________________________________
регистрирующего акты гражданского состояния)

«20» августа 2017 г.	___________________________________	
 	(подпись усыновителя/удочерителя)	
 	___________________________________	
 	(подпись усыновительницы/удочерительницы)