Приложение 19
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228) 	
  
 	Форма заявления о восстановлении записи акта 
гражданского состояния на основании решения суда	
 
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица,
принявшего заявление)	 	Отдел загса Витебского райисполкома
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
   Петрова Анна Трофимовна
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
_________________________________________
документ, удостоверяющий личность  паспорт         серия ВМ  № 1234567 выдан   Витебским РОВД Витебской области
«23» марта 2009 г.
идентификационный номер 4301194E003PB7

Запись акта гражданского состояния восстановлена
«___» _________ 20__ г.	 	 	
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о восстановлении записи акта гражданского состояния на основании решения суда
Прошу восстановить запись акта о (об) рождении
(наименование акта гражданского состояния)
на Иванову Анну Трофимовну
(фамилия, собственное имя, отчество лица, на которое восстанавливается запись акта гражданского состояния)
на основании решения суда Витебского района Витебской области
(наименование суда)
от «19» января 2018 г. об установлении факта регистрации акта гражданского состояния, вступившего в законную силу «30» января 2018 г.

«20» февраля 2018 г.	
____________________	
 	(подпись заявителя)